СРАР-терапия – Лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях

Определение и механизм действия

Метод лечения СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен Sullivan C. E. и соавт. в 1981 году. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. Мы также будем употреблять термин CPAP-терапия. Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если дыхательные пути немного “раздувать” во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания. Для создания положительного давления используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Целесообразно также использовать нагреваемый увлажнитель, который обеспечивает нагрев и увлажнение поступающего в дыхательные пути воздуха.

Показания к CPAP-терапии

В настоящее время общепризнанными являются следующие рекомендации по проведению CPAP-терапии (Loube D. I. и соавт., 1999):

I. Показания:

Индекс апноэ (ИА) >20 или индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) >30 в час вне зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов. Данное положение основывается на увеличении риска артериальной гипертонии у данной категории пациентов.

ИАГ от >5  и

  • дневная сонливость;
  • нарушение памяти;
  • психоэмоциональные расстройства;
  • бессонница;
  • документированные сердечно-сосудистые поражения (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца или инсульт);
  • нарушения сердечного ритма и проводимости, связанные с нарушениями дыхания во сне.

CPAP-терапия не показана у пациентов с легкой формой СОАС (ИАГ<20) без клинических проявлений и без сопутствующих сердечно-сосудистых поражений.

II. Проведение первого сеанса CPAP-терапии

Первый сеанс CPAP-терапии должен проводиться на следующую ночь после диагностической ПСГ или после диагностической части протокола «разделенная ночь».

* Цель первого сеанса – подобрать минимальное лечебное давление, которое устраняет обструктивные апноэ, гипопноэ, храп и респираторно-обусловленные микроактивации во всех позициях тела и всех стадиях сна.

Во время первого сеанса CPAP-терапии следует регистрировать следующий минимальный набор параметров: электроэнцефалограмма, электроокулограмма, электромиограмма, носоротовой поток воздуха, движения грудной клетки и брюшной стенки, позиция тела, храп, ЭКГ, сатурация крови. Данные параметры позволяют определять микропробуждения мозга и стадии сна, что исключает возможность подбора недостаточного давления из-за недиагностирования эпизодов бодрствования.

Противопоказания

Не имеется абсолютных противопоказаний к проведению CPAP-терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу, у пациентов со следующими состояниями:

  • буллезная болезнь легких;
  • рецидивирующие синуситы;
  • рецидивирующие глазные инфекции;
  • тяжелая дыхательная недостаточность;
  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • выраженная гипотония;
  • выраженная дегидратация;
  • наличие в анамнезе пневмоторокса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс-синдрома;
  • предшествующие хирургические вмешательства на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе;
  • частые носовые кровотечения.

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными эффектами СРАР-терапии являются локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50%), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30%), заложенность носа или ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты. Серьезные осложнения, такие как конъюнктивит, гайморит, массивное носовое кровотечение, встречаются достаточно редко. В начале лечения (особенно при тяжелых формах СОАС) иногда отмечаются нарушения ритма сердца. Имеются единичные сообщения о развитии пневмоцефалии, бактериального менингита, пневмоторакса, превмомедиастинума. Однако в литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного CPAP-терапией.

Следует отметить, что некоторые осложнения лечения связаны, как ни странно, с прямым лечебным эффектом CPAP-терапии. При средне-тяжелых формах СОАС у пациента отмечается избыточная двигательная активность во сне, что обеспечивает своеобразный массаж костно-мышечной системы. В то же время, при инициации CPAP-терапии отмечается очень глубокий сон с рикошетом дельта сна и REM-стадии сна. В этой ситуации пациент может пролежать в одной позе всю ночь, что увеличивает риск сдавления мышц и периферических нервов и провоцирует развитие миалгий или радикулярных болей. В связи с этим протокол первой ночи проведения СРАР-терапии предусматривает переворачивание пациента медсестрой каждые 2 часа.

Подбор комфортной маски

Так как маска непосредственно контактирует с лицом пациента, то от правильности подбора ее типа и размера в значительной степени зависит приемлемость лечения. В сомнологической лаборатории желательно иметь маски нескольких типов от различных производителей (включая все размеры каждого типа). Следует отметить, что все маски имеют стандартные разъемы и посредством воздуховодной трубки подсоединяются к любым аппаратам для CPAP-терапии.

Подбор комфортного исходного уровня давления

Во всех аппаратах для CPAP-терапии предусмотрена возможность начала лечения с минимального давления (обычно 4 см водного столба) с постепенным (в течение 5-20 минут) повышением давления до лечебного. Проблема заключается в том, что у значительной части пациентов давление в 4 см водного столба оказывается субъективно недостаточным, что может затруднять засыпание. Кроме этого, если пациент просыпается ночью от ощущения избыточного давления (лечебное давление часто выше комфортного), то он может нажатием кнопки снизить давление до минимального. В момент сброса давления до минимума пациент снова может ощущать нехватку воздуха. В связи с изложенным, важно подобрать комфортное исходное давление. У каждого человека оно индивидуально.

Долгосрочная CPAP-терапия

CPAP-терапия является наиболее эффективным методом лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Однако по нашим данным более 60% пациентов с наличием показаний к CPAP-терапии отказываются от лечения вообще или от долгосрочной терапии в домашних условиях. Это обусловлено наличием определенных отрицательных сторон: необходимости постоянного лечения, побочных эффектов, социального дискомфорта и дороговизны оборудования. Иногда даже стопроцентное устранение нарушений дыхания у пациента с тяжелой формой СОАС не гарантирует долгосрочной приемлемости лечения.

Соответственно актуальным остается вопрос отбора пациентов, для которых CPAP-терапия оказалась бы приемлема на долгосрочную перспективу. Не вызывает сомнения зависимость приемлемости CPAP-терапии от тяжести СОАС. По нашим данным, у пациентов с наличием показаний к данному методу лечения она составляет при легкой, умеренной и тяжелой форме заболевания 8,2%, 29,2% и 59,8% соответственно. Пол, возраст и трудовая занятость также оказывают значительное влияние на долгосрочную приемлемость, которая у работающих мужчин в возрасте >40 лет составляет 52,0%; у работающих мужчин в возрасте 55 лет – 14,3%; у женщин в возрасте < 55 лет – 12,5%.

«Золотым правилом» считается проведение CPAP-терапии каждую ночь в течение всего времени сна. При тяжелых формах СОАС пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При этом отмечается как улучшение качества сна, так и дневной активности.

При легких и средних формах болезни раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в отношении дневной активности и ряда других симптомов заболевания. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:

  1. проводить СРАР-терапию ежедневно в течение первых 4-5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и внешние раздражители практически не беспокоят; а под утро, когда сон становиться поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать, маску можно снять и спать уже без нее (при этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение оставшейся части ночи).
  2. проводить СРАР-терапию с короткими перерывами в 1-2 дня; при прерывистом применении желательно проводить лечение не менее 70% ночей, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые заболевания; обязательно проводить СРАР-терапию, если накануне вечером была принята существенная доза алкоголя или снотворный препарат.

Оборудование для CPAP-терапии

Важным аспектом CPAP-терапии является ее аппаратное обеспечение. От того, насколько эффективно и надежно будет функционировать лечебное оборудование, в значительной степени зависит успех лечения. В мире выпускается большое количество моделей CPAP-аппаратов. Все оборудование можно разделить на несколько классов.

III класс – базовый аппарат без дополнительных функций

Аппарат представляет собой компрессор, который подает в дыхательные пути постоянный заданный объем воздуха в единицу времени. В идеале при герметичности системы и неизменности ее объема давление, создаваемое аппаратом, оставалось бы стабильным. Однако дыхание – это динамический процесс, связанный с циклическим увеличением (вдох) и уменьшением (выдох) объема системы. Соответственно, во время вдоха происходит скачкообразное падение давления в системе, а во время выдоха – его повышение. Амплитуда скачков может достигать 2-4 см водного столба. Это отрицательно сказывается на динамике дыхания, особенно в процессе выдоха на фоне подскока давления. Кроме этого, если в процессе лечения возникает значительная утечка из-под маски, это может привести к существенному падению давления и снижению эффективности лечения. Таким образом, данный класс оборудования имеет ряд недостатков, которые могут снижать эффективность и приемлемость лечения.

II класс – аппарат с компенсацией лечебного давления (SOMNOsoft 2е)

Для устранения недостатков, описанных у оборудования III класса, во II классе используется так называемая функция компенсации давления. Для этого в аппарате установлен датчик, который в реальном времени отслеживает давление в дыхательном контуре (в трубке), а также низкоинерционный двигатель. При падении давления (на вдохе) аппарат ускоряет обороты двигателя и поддерживает должное лечебное давление. При подскоке давления (на выдохе) аппарат замедляет обороты двигателя, что также обеспечивает стабильность давления. В случае возникновения утечки из-под маски аппарат определяет падение давления, ускоряет обороты двигателя и компенсирует утечку. Кроме этого, наличие компенсации давления важно, если человек бывает в местах, расположенных на различных высотах над уровнем моря. Дело в том, что при увеличении высоты над уровнем моря воздух становится более разреженным и вентилятор аппарата должен работать с большей скоростью для поддержания должного лечебного давления.

Таким образом, аппараты II класса подстраиваются под ритм дыхания конкретного человека и в течение всего дыхательного цикла поддерживают практически постоянное давление без значительных скачков, что улучшает субъективную приемлемость лечения.

Кроме этого, аппараты данного класса обеспечивают стабильное лечебное давление вне зависимости от появления утечек в дыхательном контуре или существенных перепадов атмосферного давления.

I класс – аппарат с автоматической настройкой лечебного давления и функцией памяти (Auto-CPAP, Prisma 20A)

Одним из основных направлений совершенствования оборудования для CPAP-терапии явилась разработка аппаратов, обеспечивающих автоматический подбор давления в реальном времени – так называемых Auto-CPAP-аппаратов. В данных аппаратах используются сложные алгоритмы автоматической настройки лечебного давления в зависимости от детектируемых нарушений дыхания. Целесообразность настройки давления в реальном времени обусловлена изменением лечебного давления в зависимости от положения тела и стадии сна. При глубоком сне и сне на спине требуется существенно большее давление для открытия дыхательных путей по сравнению с поверхностным сном и сном на боку соответственно. В сравнительных исследованиях было показано, что при применении Auto-CPAP-аппаратов среднее лечебное давление было на 30-40% меньше по сравнению с необходимым фиксированным лечебным давлением, что улучшало приемлемость лечения. При этом применение Auto-CPAP обеспечивало аналогичную эффективность устранения нарушений дыхания по сравнению с применением CPAP-аппаратов с фиксированным давлением.

Основными проблемами, которые могут нарушать алгоритм работы аппаратов с автоматической настройкой давления и ухудшать качество лечения и, являются:

  • выраженные утечки из-под маски;
  • сброс воздуха через рот;
  • значительная носовая обструкция.

При данных состояниях Auto-СРАР-аппараты могут неправильно подбирать лечебное давление и неточно регистрировать параметры лечения. Соответственно, лечебное давление может быть недостаточным или избыточным.

Еще одним существенным преимуществом аппаратов с автоматической настройкой давления является возможность сохранения и последующего анализа основных параметров лечения. Так, например, аппарат Prisma 20A сохраняет информацию за 365 последних ночей лечения, причем можно анализировать данные за любую из ночей и за весь период наблюдения.

Аппарат регистрирует следующие данные:

  • длительность использования аппарата в течение ночи;
  • параметры лечебного давления (минимальное, среднее, максимальное);
  • график процентного распределения различных уровней лечебного давления;
  • почасовой график утечек и среднего давления в течение ночи;
  • наличие эпизодов апноэ, апноэ с кардиальными осцилляциями, гипопноэ, гипопноэ с флоулимитацией, храпа, лимитирования потока;
  • процентное распределение дыхательных циклов (нормальный, промежуточный, с флоулимитацией, ошибочный).

Кроме этого за последние 35 часов лечения имеется возможность просмотра подробных данных в виде графиков динамики лечебного давления, утечек воздуха из-под маски и нарушений дыхания.

Регистрация параметров лечения обеспечивает объективный контроль за состоянием пациента и эффективностью проведения лечения.

Если у пациента, применяющего аппарат с фиксированным лечебным давлением, существенно увеличивается масса тела (более чем на 10% от исходной), уровень лечебного давления может оказаться недостаточным. При существенном снижении массы тела отмечается противоположная ситуация – лечебное давление становится избыточным. В обоих случаях требуется переподбор лечебного давления под контролем ПСГ. В случае использования аппарата с автоматической настройкой давления, он будет самостоятельно повышать или снижать давление в зависимости от потребностей пациента.

Таким образом, аппараты I класса обеспечивают наиболее точное дозирование лечебного давления в зависимости от потребностей организма в реальном времени, что обуславливает максимальный комфорт и эффективность лечения. Кроме этого, имеется возможность объективного мониторинга качества лечения медицинским персоналом.

Возможность автоматической настройки давления и регистрации параметров лечения теоретически позволяет использовать Auto-CPAP-аппараты с целью определения фиксированного лечебного давления даже без контрольной ПСГ. В большинстве исследований, посвященных этому вопросу, было показано, что подобранное с помощью Auto-CPAP-аппарата лечебное давление было аналогичным тому, которое определялось по результатам подбора давления медицинским персоналом под контролем ПСГ. Однако до настоящего времени не получено убедительных данных о том, что автоматический подбор давления без участия медперсонала эффективен и безопасен без ПСГ, которая позволяет диагностировать необструктивные нарушения во время сна, включающие ночную гипоксемию и синдром центрального апноэ сна.

После успешного подбора лечебного давления с применением CPAP- или Auto-CPAP-аппаратов, проведенного под контролем персонала и полисомнографии, некоторые Auto-CPAP аппараты могут применяться в режиме автоматической настройки давления для лечения пациентов с СОАС в домашних условиях.

В настоящее время не определено, имеется ли возможность использовать Auto-CPAP-аппараты без контроля медперсонала с целью определения фиксированного давления или лечения в автоматическом режиме пациентов, у которых ранее не применялась CPAP-терапия. За пациентами, у которых проводится CPAP-терапия с фиксированным давлением, установленным на основании подбора с применением Auto-CPAP-аппарата, или у них проводится лечение в режиме Auto-CPAP, требуется динамическое наблюдение с целью определения эффективности и безопасности лечения.

В случае отсутствия или недостаточности эффекта от CPAP- или Auto-CPAP-терапии требуется проведение повторной процедуры подбора лечебного давления с применением Auto-CPAP-аппарата или, если необходимо, с применением обычного СРАР-аппарата под контролем медперсонала.