Определение и механизм действия
При неинвазивной вентиляции двухуровневым положительным давлением (БИПАП-терапия, BiPAP-терапия) используется специальный компрессор, который через трубку и носовую маску обеспечивает вспомогательную вентиляцию легких. В отличие от инвазивной вентиляции, требующей трахеостомии или интубационной трубки, при БИПАП-терапии дыхание осуществляется через естественные дыхательные пути.
БИПАП-аппарат представляет собой компрессор, который нагнетает в дыхательные пути атмосферный воздух под давлением, уровень которого зависит от фазы вдоха и выдоха. В дыхательном контуре аппарата установлен датчик, регистрирующий дыхательные усилия пациента в реальном времени. Как только пациент начинает вдох, аппарат увеличивает лечебное давление и помогает пациенту вдохнуть. В начале выдоха аппарат быстро снижает давление и не мешает человеку выдохнуть. Разница между давлением вдоха и давлением выдоха может составлять 10-15 см водного столба. Таким образом, обеспечивается вспомогательная вентиляция легких, при которой увеличивается дыхательный объем, улучшается газообмен в легких и снижается работа дыхательной мускулатуры.
Применение данного лечения у больных с хронической дыхательной недостаточностью улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность. Лечебные аппараты компактны (2-3 кг) и достаточно просты в обслуживании. При подобранном лечебном режиме пациент может самостоятельно проводить лечение в домашних условиях.
Показания
I. Рестриктивные легочные заболевания (ограничивающие подвижность грудной клетки)
1. Документирование основного заболевания.
а) Перед назначением БИПАП-терапии у больного с рестриктивными легочными заболеваниями врач, имеющий опыт проведения неинвазивной вентиляции, должен установить диагноз основного заболевания и определить оптимальную тактику его лечения на основании анамнеза, осмотра и диагностических тестов. Следует также определить возможные сопутствующие заболевания и методы их лечения (например, провести полисомнографическое исследование для выявления сопутствующего синдрома обструктивного апноэ сна).
б) Наиболее частыми рестриктивными легочными заболеваниями являются повреждения спинного мозга, нейропатии, миопатии и миодистрофии, боковой амиотрофический склероз, деформации грудной клетки и кифосколиоз.
2. Показания к БИПАП-терапии:
а) наличие клинических симптомов (усталость, диспноэ, одышка, утренняя головная боль и др.) и
б) физиологические нарушения (один или более критериев):
— PaCO2 > 45 мм рт. ст.;
— при ночной оксиметрии отмечается снижение сатурации < 88% в течение любых пяти последовательных минут;
— при прогрессирующих нейромышечных заболеваниях снижение максимального инспираторного давления < 60 см Н2О или форсированной емкости легких (FVC) < 50% от расчетной.
II. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
1. Документирование основного заболевания.
а) Перед назначением БИПАП-терапии у больного с ХОБЛ врач, имеющий опыт проведения неинвазивной вентиляции, должен установить диагноз основного заболевания на основании анамнеза, осмотра и диагностических тестов и определить оптимальную тактику его лечения (бронходилятаторы, кислородотерапия и т.д.). Следует также определить возможные сопутствующие заболевания и методы их лечения (например, провести полисомнографическое исследование для выявления сопутствующего синдрома апноэ сна).
б) Наиболее частыми разновидностями ХОБЛ являются: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхоэктататическая болезнь, муковисцидоз.
2. Показания к БИПАП-терапии:
а) наличие клинических симптомов (усталость, нарушение сна, диспноэ, одышка, утренняя головная боль и др.) и
б) физиологические нарушения (один или более критериев):
— PaCO2 > 55 мм рт. ст. в дневное время — PaCO2 от 50 до 54 мм рт. ст. в дневное время и снижение насыщения крови кислородом в ночное время (сатурация по данным пульсоксиметрии <88% в течение любых 5 последовательных минут при проведении кислородотерапии с объемом > 2 л/мин);
— PaCO2 от 50 до 54 мм рт. ст. в дневное время и повторные госпитализации (2 или более в течение 12-месячного периода), связанные с эпизодами острой гиперкапнической дыхательной недостаточности.
III. Ночная гиповентиляция, обусловленная другими заболеваниями (кроме рестриктивных заболеваний и ХОБЛ)
1. Документирование основного заболевания.
а) Перед назначением БИПАП-терапии у больного с ночной гиповентиляцией, обусловленной другими причинами помимо ХОБЛ и нейромышечных заболеваний (см. пп. I и II), врач, имеющий опыт проведения неинвазивной вентиляции, должен установить диагноз основного заболевания на основании анамнеза, осмотра и диагностических тестов. Для постановки диагноза синдрома апноэ во сне требуется проведение полисомнографии. В случае выявления синдрома обструктивного апноэ сна рекомендуется пробное лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия). Проведение БИПАП-терапии показано в случае неэффективности СИПАП-терапии или в случае значительной гиповентиляции, которую вряд ли удастся устранить при проведении СИПАП-терапии.
б) Наиболее частыми причинами альвеолярной гиповентиляции (помимо ХОБЛ и нейромышечных заболеваний) являются: гиповентиляция при ожирении, дыхание Чейна-стокса, идиопатический синдром центрального апноэ сна, сочетание синдрома обструктивного апноэ сна с ХОБЛ и легочной гипертензией или застойной сердечной недостаточностью.
2. Показания к БИПАП-терапии:
а) полисомнографические критерии синдрома обструктивного апноэ сна, не поддающегося СИПАП-терапии;
б) синдром центрального апноэ сна;
в) другие формы ночной гиповентиляции.
Противопоказания
- Тяжелая дыхательная недостаточность без самостоятельного дыхания.
- Жизнеопасная рефрактерная гипоксемия (альвеолярно-артериальная разница в парциальном давлении кислорода [PaO2] < 60 мм рт.ст. при FIO2 = 1).
- Резко учащенное дыхание (более 30 в минуту).
- Риск аспирации желудочного содержимого, например, рвота в предшествующие 48 часов.
- Избыточная продукция мокроты.
- Жизнеопасные нарушения ритма сердца.
- Коматозное состояние пациента.
- Невозможность установки носовой или носо-ротовой маски из за повреждений лица.
- Отказ или неспособность пациента понимать команды медперсонала.
- Острый синусит или отит.
- Проведение лечения
- Если у пациента с хронической дыхательной недостаточностью выявлены показания к проведению неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, то выполняется процедура инициации БИПАП-терапии. Обычно лечение начинается в стационаре в соответствии со следующим протоколом:
- Лечение начинается под наблюдением квалифицированного медицинского персонала.
- Должны быть обеспечены наблюдение за клиническим состоянием пациента и постоянная оксиметрия.Пациент размещается в кровати с приподнятым на 30-45 градусов изголовьем.
Подбирается подходящий тип и размер маски. Маска закрепляется с помощью специальных головных фиксаторов.
Вентилятор подсоединяется к маске.Экспериментально подбирается режим вентиляции:вариант: исходное давление вдоха устанавливается на уровне 8-10 см водн. столба, далее постепенно повышается до максимально переносимого;вариант: исходное давление вдоха устанавливается на уровне 20 см водн. столба, далее снижается до максимально переносимого. Подобранный режим вентиляции должен обеспечивать увеличение дыхательного объема до 10-15 мл/кг массы тела. Давление выдоха в обоих случаях устанавливается на уровне 4 см водн. столба. Более высокое давление выдоха (6-8 см водн. столба) может потребоваться у больных с сопутствующим синдромом синдрома обструктивного апноэ сна для устранения апноэ и гипопноэ.
В случае успешной инициации БИПАП-терапии в стационаре, пациент продолжает лечение в домашних условиях. Сначала вентиляция проводится в течение 1-2 часов в дневное и ночное время с целью постепенной адаптации. Далее в течение несколько дней или недель следует увеличивать продолжительность лечения. В большинстве случаев лечение должно проводится во время всего ночного сна, когда легочная функция имеет тенденцию к дальнейшему ухудшению. В связи с этим оптимальная продолжительность лечения должна составлять 6-8 часов каждую ночь. При более тяжелой дыхательной недостаточности или при развитии респираторных инфекций неинвазивная вентиляция может дополнительно проводится несколько часов и в дневное время. Кроме этого, возможно одновременное проведение БИПАП-терапии и длительной кислородотерапии. При этом кислород подается непосредственно в маску через специальный порт.
Ряд исследователей указывают на возможность применения БИПАП-терапии при проведении физических тренировок в рамках выполнения программы легочной реабилитации.
Вспомогательная вентиляция обеспечивает более высокую переносимость физической нагрузки и создает благоприятные условия для тренировки мышц и сердечно-сосудистой системы.
Новейшая разработка компании Loewenstein Medical (Weinmann) Prisma 25S — комбинация полноценной двухуровневой терапии BiLevel (BiPAP) с возможностью контроля над третьим уровнем лечебного давления ЕЕРАР (уровень давления в конечной фазе выдоха). Режим AutoCPAP на каждом из трех уровней вентиляции одновременно Рекомендован при тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна, сопровождающихся значительной ночной гипоксемией у пациентов с ожирением и гиповентиляцией. В отличии от обычных СРАР-аппаратов Prisma 25S при хронической ночной гипоксемии не требует дополнительного использования кислородного концентратора.