Устранение явных анатомических дефектов на уровне носоглотки является одним из важнейших аспектов лечения храпа и СОАС. Однако нельзя абсолютизировать оперативное лечение и применять его у всех пациентов с храпом и СОАС вне зависимости от причин и степени тяжести расстройств дыхания во сне. К сожалению, авторам периодически приходится сталкиваться с последствиями неэффективных оперативных вмешательств, особенно у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. С учетом этого мы изложим свою точку зрения на оперативные вмешательства с позиций сомнологии.
Хирургическое лечение
Хроническое затруднение носового дыхания является одной из причин возникновения храпа и СОАС. Средние и тяжелые формы СОАС следует рассматривать как абсолютное показание к устранению значимой хронической носовой обструкции.При легких формах и неосложненном храпе, особенно у лиц старших возрастных групп, необходимо тщательно взвесить возможные преимущества и риски. При этом необходимо учитывать социальную значимость храпа для пациента и его желание устранить этот звуковой феномен.
Хирургические вмешательства на уровне глотки включают увулотомию (частичное или полное удаление небного язычка), тонзиллэктомию и увулопалатофарингопластику. Последнее вмешательство представляет собой максимально возможное удаление тканей на уровне глотки, включающее тонзиллэктомию, увулотомию, иссечение части мягкого неба и небных дужек. Указанные вмешательства достаточно травматичны и должны применяться по строгим показаниям, так как имеют определенные риски (послеоперационная асфиксия или кровотечение; в отдаленном периоде — гнусавость голоса и попадание пищи в дыхательные пути). Следует также отметить, что при тяжелых формах СОАС у больных с ожирением положительный эффект хирургического вмешательства достигается только у 20-30% прооперированных лиц. Это обусловлено сохранением обструкции нижележащих отделов глотки на уровне корня языка и надгортанника.
В любом случае решение о хирургическом лечении храпа и СОАС должно приниматься квалифицированным ЛОР-хирургом с учетом данных клинического осмотра, результатов полисомнографии и других дополнительных методов обследования.
Селективные оперативные вмешательства на небе
Прежде всего, определимся с терминологией. Под селективными оперативными вмешательствами на небе мы будем понимать такие методики, как хирургическое вмешательство (например, с помощью микродебридера), лазерная пластика, радиочастотное вмешательство (сомнопластика), криопластика и инъекционные методы. В основе всех этих методик лежит принцип нанесения дозированной травмы неба различной интенсивности (хирургической, термической, холодовой, радиочастотной или химической). В зависимости от интенсивности воздействия может отмечаться локальное воспаление, некроз или частичное отторжение (отсечение) ткани, например, при воздействии лазером или скальпелем. При заживлении отмечается уменьшение в объеме и уплотнение мягкого неба. Небный язычок, при этом может быть частично или полностью удален. В итоге подвижность структур мягкого неба снижается и уменьшается или устраняется феномен храпа: биение мягкого неба о стенки дыхательных путей.
В настоящее время в отечественной популярной медицинской литературе и рекламных объявлениях оперативное вмешательство на небе, в частности лазерная пластика, представляется как практически единственный и наиболее эффективный метод устранения храпа. Вот несколько цитат:
Иногда и в медицинских журналах появляются статьи, указывающие на крайне высокую эффективность вмешательств на небе в отношении храпа и апноэ. Следует отметить, однако, что в большинстве этих статей критерием оценки эффективности являлись вопросники для пациентов, а не объективный метод контроля в виде полисомнографии.
К сожалению, решение проблемы храпа не столь очевидно, как это представляется в вышеприведенных источниках. У сожалению в сомнологических центрах регулярно приходится сталкиваться с пациентами с тяжелой СОАС, у которых многократно, а иногда и последовательно выполнялись лазерные, крио- и радиочастотные вмешательства на небе без существенного эффекта.
Подтверждением тому служат выводы рядя серьезных зарубежных исследований:
1.Низкая эффективность или отсутствие эффективности лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) при СОАС [Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery, 1997]
2.ЛУПП часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Не имеется существенных различий в выраженности послеоперационной боли при ЛУПП и увулопалатофарингопластике [J. Otolaryngol., 1997].
3.ЛУПП может приводить к серьезным осложнениям (рубцовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавость голоса). В некоторых случаях ЛУПП может провоцировать развитие СОАС у пациентов с неосложненным храпом или утяжелять имеющийся СОАС [Am. J. Resp. Crit. Care Med., 1997].
Почему же селективное оперативное вмешательство на небе активно применяется ЛОР-хирургами, но не дает ожидаемого эффекта у ряда пациентов? Причина заключается в двух факторах:
1.Неправильная оценка ведущего причинного фактора храпа. Дело в том, что избыточное мягкое небо является частой, но далеко не единственной причиной храпа. Помимо этого, храп могут вызывать и усиливать ожирение, курение, микро- и ретрогнатия (маленькая и смещенная назад нижняя челюсть), затруднение носового дыхания, увеличение миндалин, снижение функции щитовидной железы, нервно-дистрофические процессы, миопатии и т.д. Причем у одного и того же пациента может быть 2-3 и более причин храпа. Например, у пациента с выраженным ожирением, ретрогнатией и избыточным мягким небом, последняя причина может вносить 10-15% в общую тяжесть состояния. Соответственно, вмешательство на небе улучшит ситуацию максимум на 10-15%, что с клинический и социальной точки зрения можно рассматривать как отсутствие эффекта.
2.Недооценка степени тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне. При неосложненном храпе дыхательные пути остаются открытыми, а мягкое небо вибрирует при прохождении струи воздуха, бьется о стенки дыхательных путей и создает звуковой феномен храпа. В данной ситуации пластика неба может дать хороший эффект. Но при прогрессировании обструкции развивается СОАС. При данном заболевании циклически происходит полное спадение самих дыхательных путей, которые представляют собой полую мышечную трубку. При среднетяжелых формах СОАС, особенно у пациентов с ожирением, обструкция возникает не только на уровне неба, но и на уровне корня языка и даже надгортанника. То есть, развивается мультисегментарное спадение дыхательных путей. В этой ситуации селективное вмешательство на небе может не давать никакого эффекта, так как, во-первых, не влияет на спадение дыхательных путей, во-вторых, храп возникает на нижележащих уровнях и обусловлен биением стенок самих дыхательных путей друг о друга.
В свете изложенного становится понятным, почему в Стандартах Американской академии медицины сна по применению лазерной увулопалатопластики для лечения храпа и апноэ сна (1994, пересмотр 2000 г) первый же пункт гласит:
«Лазерная увулопалатопластика не рекомендуется для лечения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна».
Пункт 4 гласит:
«Пациенты, у которых предполагается применение лазерной увулопалатопластики для лечения храпа, должны проходить соответствующее клиническое обследование и полисомнографическое или кардиореспираторное обследование с целью исключения расстройств дыхания во сне, включая синдром обструктивного апноэ сна».
Пациентам с расстройствами дыхания во сне показана СИПАП-терапия.