Лечение методом создания двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP-терапия)

Определение и механизм действия

  При неинвазивной вентиляции двухуровневым положительным давлением (БИПАП-терапия , BiPAP-терапия) используется специальный компрессор, который через трубку и носовую маску обеспечивает вспомогательную вентиляцию легких. В отличие от инвазивной вентиляции, требующей трахеостомии или интубационной трубки, при БИПАП-терапии дыхание осуществляется через естественные дыхательные пути.

  БИПАП-аппарат представляет собой компрессор, который нагнетает в дыхательные пути атмосферный воздух под давлением, уровень которого зависит от фазы вдоха и выдоха. В дыхательном контуре аппарата установлен датчик, регистрирующий дыхательные усилия пациента в реальном времени. Как только пациент начинает вдох, аппарат увеличивает лечебное давление и помогает пациенту вдохнуть. В начале выдоха аппарат быстро снижает давление и не мешает человеку выдохнуть. Разница между давлением вдоха и давлением выдоха может составлять 10-15 см водного столба. Таким образом, обеспечивается вспомогательная вентиляция легких, при которой увеличивается дыхательный объем, улучшается газообмен в легких и снижается работа дыхательной мускулатуры.

  Применение данного лечения у больных с хронической дыхательной недостаточностью улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность. Лечебные аппараты компактны (2-3 кг) и достаточно просты в обслуживании. При подобранном лечебном режиме пациент может самостоятельно проводить лечение в домашних условиях.

Показания

I. Рестриктивные легочные заболевания (ограничивающие подвижность грудной клетки)

  1. Документирование основного заболевания.

а) Перед назначением БИПАП-терапии у больного с рестриктивными легочными заболеваниями врач, имеющий опыт проведения неинвазивной вентиляции, должен установить диагноз основного заболевания и определить оптимальную тактику его лечения на основании анамнеза, осмотра и диагностических тестов. Следует также определить возможные сопутствующие заболевания и методы их лечения (например, провести полисомнографическое исследование для выявления сопутствующего синдрома обструктивного апноэ сна).

б) Наиболее частыми рестриктивными легочными заболеваниями являются повреждения спинного мозга, нейропатии, миопатии и миодистрофии, боковой амиотрофический склероз, деформации грудной клетки и кифосколиоз.

  2. Показания к БИПАП-терапии:

а) наличие клинических симптомов (усталость, диспноэ, одышка, утренняя головная боль и др.) и

б) физиологические нарушения (один или более критериев):

- PaCO₂ > 45 мм рт. ст.;

- при ночной оксиметрии отмечается снижение сатурации < 88% в течение любых пяти последовательных минут;

- при прогрессирующих нейромышечных заболеваниях снижение максимального инспираторного давления < 60 см Н₂О или форсированной емкости легких (FVC) < 50% от расчетной.

II. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

  1. Документирование основного заболевания.

а) Перед назначением БИПАП-терапии у больного с ХОБЛ врач, имеющий опыт проведения неинвазивной вентиляции, должен установить диагноз основного заболевания на основании анамнеза, осмотра и диагностических тестов и определить оптимальную тактику его лечения (бронходилятаторы, кислородотерапия и т.д.). Следует также определить возможные сопутствующие заболевания и методы их лечения (например, провести полисомнографическое исследование для выявления сопутствующего синдрома апноэ сна).

б) Наиболее частыми разновидностями ХОБЛ являются: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхоэктататическая болезнь, муковисцидоз.

  2. Показания к БИПАП-терапии:

а) наличие клинических симптомов (усталость, нарушение сна, диспноэ, одышка, утренняя головная боль и др.) и

б) физиологические нарушения (один или более критериев):

- PaCO₂ > 55 мм рт. ст. в дневное время - PaCO₂ от 50 до 54 мм рт. ст. в дневное время и снижение насыщения крови кислородом в ночное время (сатурация по данным пульсоксиметрии <88% в течение любых 5 последовательных минут при проведении кислородотерапии с объемом > 2 л/мин);

- PaCO₂ от 50 до 54 мм рт. ст. в дневное время и повторные госпитализации (2 или более в течение 12-месячного периода), связанные с эпизодами острой гиперкапнической дыхательной недостаточности.

III. Ночная гиповентиляция, обусловленная другими заболеваниями (кроме рестриктивных заболеваний и ХОБЛ)

  1. Документирование основного заболевания.

а) Перед назначением БИПАП-терапии у больного с ночной гиповентиляцией, обусловленной другими причинами помимо ХОБЛ и нейромышечных заболеваний (см. пп. I и II), врач, имеющий опыт проведения неинвазивной вентиляции, должен установить диагноз основного заболевания на основании анамнеза, осмотра и диагностических тестов. Для постановки диагноза синдрома апноэ во сне требуется проведение полисомнографии. В случае выявления синдрома обструктивного апноэ сна рекомендуется пробное лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия). Проведение БИПАП-терапии показано в случае неэффективности СИПАП-терапии или в случае значительной гиповентиляции, которую вряд ли удастся устранить при проведении СИПАП-терапии.

б) Наиболее частыми причинами альвеолярной гиповентиляции (помимо ХОБЛ и нейромышечных заболеваний) являются: гиповентиляция при ожирении, дыхание Чейна-стокса, идиопатический синдром центрального апноэ сна, сочетание синдрома обструктивного апноэ сна с ХОБЛ и легочной гипертензией или застойной сердечной недостаточностью.

  2. Показания к БИПАП-терапии:

а) полисомнографические критерии синдрома обструктивного апноэ сна, не поддающегося СИПАП-терапии;

б) синдром центрального апноэ сна;

в) другие формы ночной гиповентиляции.

Противопоказания

1. Тяжелая дыхательная недостаточность без самостоятельного дыхания.
2. Жизнеопасная рефрактерная гипоксемия (альвеолярно-артериальная разница в парциальном давлении кислорода [PaO₂] < 60 мм рт.ст. при FIO₂ = 1).
3. Резко учащенное дыхание (более 30 в минуту).
4. Риск аспирации желудочного содержимого, например, рвота в предшествующие 48 часов.
5. Избыточная продукция мокроты.
6. Жизнеопасные нарушения ритма сердца.
7. Коматозное состояние пациента.
8. Невозможность установки носовой или носо-ротовой маски из за повреждений лица.
9. Отказ или неспособность пациента понимать команды медперсонала.
10. Острый синусит или отит.
11. Проведение лечения
12. Если у пациента с хронической дыхательной недостаточностью выявлены показания к проведению неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, то выполняется процедура инициации БИПАП-терапии. Обычно лечение начинается в стационаре в соответствии со следующим протоколом:
13. Лечение начинается под наблюдением квалифицированного медицинского персонала.
14. Должны быть обеспечены наблюдение за клиническим состоянием пациента и постоянная оксиметрия.
15. Пациент размещается в кровати с приподнятым на 30-45 градусов изголовьем.
16. Подбирается подходящий тип и размер маски. Маска закрепляется с помощью специальных головных фиксаторов.
17. Вентилятор подсоединяется к маске.
18. Экспериментально подбирается режим вентиляции:
1. вариант: исходное давление вдоха устанавливается на уровне 8-10 см водн. столба, далее постепенно повышается до максимально переносимого;
2. вариант: исходное давление вдоха устанавливается на уровне 20 см водн. столба, далее снижается до максимально переносимого. Подобранный режим вентиляции должен обеспечивать увеличение дыхательного объема до 10-15 мл/кг массы тела. Давление выдоха в обоих случаях устанавливается на уровне 4 см водн. столба. Более высокое давление выдоха (6-8 см водн. столба) может потребоваться у больных с сопутствующим синдромом синдрома обструктивного апноэ сна для устранения апноэ и гипопноэ.
19. В процессе подбора лечебного давления необходимо следить за синхронностью самостоятельного дыхания пациента и работы вентилятора, контролировать и устранять значительные утечки воздуха из-под маски.
20. Если появились признаки раздражения дыхательных путей потоком воздуха (кашель, насморк, заложенность носа), то в дыхательный контур может быть добавлен нагреваемый увлажнитель.
21. В случае эффективности проводимого лечения улучшение состояния должно отмечаться в первые два часа (уменьшение одышки и частоты сердечных сокращений, улучшение насыщения крови кислородом).
22. В случае сохранения гипоксемии при проведении вентиляции, в дыхательный контур добавляется кислород в повышающихся концентрациях с целью поддержания сатурации крови >90%.
23. У возбужденных пациентов возможно применение легкое седации (например, феназепам п/я или седуксен в/м).
24. Газы крови должны оцениваться через 2 часа после начала лечения, а далее по необходимости.

  В случае успешной инициации БИПАП-терапии в стационаре, пациент продолжает лечение в домашних условиях. Сначала вентиляция проводится в течение 1-2 часов в дневное и ночное время с целью постепенной адаптации. Далее в течение несколько дней или недель следует увеличивать продолжительность лечения. В большинстве случаев лечение должно проводится во время всего ночного сна, когда легочная функция имеет тенденцию к дальнейшему ухудшению. В связи с этим оптимальная продолжительность лечения должна составлять 6-8 часов каждую ночь. При более тяжелой дыхательной недостаточности или при развитии респираторных инфекций неинвазивная вентиляция может дополнительно проводится несколько часов и в дневное время. Кроме этого, возможно одновременное проведение БИПАП-терапии и длительной кислородотерапии. При этом кислород подается непосредственно в маску через специальный порт.

  Ряд исследователей указывают на возможность применения БИПАП-терапии при проведении физических тренировок в рамках выполнения программы легочной реабилитации.

  Вспомогательная вентиляция обеспечивает более высокую переносимость физической нагрузки и создает благоприятные условия для тренировки мышц и сердечно-сосудистой системы.

  Новейшая разработка компании Weimnann Somnovent auto S - комбинация полноценной двухуровневой терапии BiLevel (BiPAP) с возможностью контроля над третьим уровнем лечебного давления ЕЕРАР (уровень давления в конечной фазе выдоха). Режим AutoCPAP на каждом из трех уровней вентиляции одновременно Рекомендован при тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна, сопровождающихся значительной ночной гипоксемией у пациентов с ожирением и гиповентиляцией. В отличии от обычных СРАР-аппаратов Somnovent auto S  при хронической ночной гипоксемии не требует дополнительного использования кислородного концентратора.