Целесообразность применения компьютерной мониторинговой пульсоксиметрии для скрининга синдрома обструктивного апноэ сна

Бузунов Р.В.

ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха»
Управление  делами Президента РФ
www.sleepnet.ru
(495) 635-69-07, (495) 635-69-08

   Резюме: В статье описаны возможности применения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии (МКП) в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) на уровне практического здравоохранения. Приведены данные о чувствительности и специфичности метода у различных групп пациентов. Показано, что диагностическая точность метода существенно возрастает при отборе пациентов на исследование с учетом клинической картины и маркеров СОАС. Сделан вывод, что МКП может с успехом применяться для скрининга нарушений дыхания во сне у пациентов с высокой вероятностью СОАС. Предложена схема двухэтапного скрининга пациентов, предполагающая формирование группы риска по СОАС на основании анамнеза, осмотра и коморбидных состояний с последующим проведением МКП. Приведены критерии оценки результатов МКП по величине индекса десатураций, позволяющие более точно прогнозировать наличие или отсутствие СОАС.

   Парадокс российской сомнологии заключается в том, что в небольшом количестве специализированных сомнологических центров применяются сложные и дорогостоящие уточняющие методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна: полисомнография и кардио-респираторный мониторинг. А в обычных поликлиниках и больницах практически отсутствуют простые и дешевые скрининговые методы диагностики СОАС. В этой ситуации получается, что клинический диагноз «Синдром обструктивного апноэ сна» в сомнологическом центре выставляется чаще, чем предварительный диагноз «Синдром обструктивного апноэ сна» в общемедицинской практике, что совершенно нелогично. Мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда пациент обращается в сомнологический центр, минуя своего лечащего врача или поликлинику, причем не потому, что он не жалуется, а потому, что там его не слушают или не понимают. Соответственно, без широкого внедрения скрининговых методов в практическое здравоохранение сомнология будет оставаться в России эксклюзивным направлением, востребованным лишь небольшим количеством любознательных пациентов, почерпнувших информацию о своем заболевании из Интернет или популярных медицинских изданий.
   Вероятно, сложившаяся ситуация с диагностикой СОАС обусловлена тем, что в обычной медицинской практике в течение многих веков диагностический процесс развивался от более простых методов к более сложным. А в очень молодой науке сомнологии получилось все наоборот. В 60-70-х годах прошлого века в клиническую практику была внедрена полисомнография (ПСГ) – метод длительной регистрации большого количества различных параметров жизнедеятельности организма во время сна (на пациента устанавливается около 18 датчиков). Проведение ПСГ позволило сделать гигантский шаг вперед в понимании физиологических и патологических процессов, протекающих во сне. В частности стало понятно, что «богатырский храп» - это не признак здоровья, а признак тяжелого заболевания, существенно увеличивающего сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность – синдрома обструктивного апноэ сна. С этого времени ПСГ по праву считается «золотым стандартом» диагностики нарушений сна и дыхания во сне. Но по иронии судьбы в последние десятилетия требование выполнения полисомнографии для постановки диагноза СОАС начало тормозить развитие медицины сна. В сомнологии сложилась своеобразная каста «великих сомнологов», владеющих «тайными знаниями» о сложных полисомнографических исследованиях. Эти специалисты ни на йоту не хотят отходить от традиций и признают только самый сложный и самый точный «золотой стандарт» диагностики СОАС - полисомнографию.
   Но реальная жизнь далека от идеала. Практические врачи -  терапевты, кардиологи, пульмонологи, эндокринологи, неврологи, оториноларингологи  ежедневно сталкиваются с огромным количеством пациентов с СОАС. Стоит отметить, что частота СОАС во взрослой популяции составляет 3-7%, а у пациентов терапевтического профиля в стационаре достигает 15% [17]. Но у российских врачей нет возможности проведения полисомнографии, так как часто сомнологического центра нет не только в больнице, но и в городе или области, где они работают. Если даже такие центры и есть (их не более 50 на всю Россию), то, как правило, исследования в них проводятся на платной основе и стоят не менее 5000-6000 рублей. При этом в медицинских учреждениях полностью отсутствуют и простые скрининговые методы диагностики СОАС, что, к сожалению, порой приводит к полному игнорированию данной проблемы.
   Здесь хотелось бы вновь обратиться к опыту классической медицины и привести пример из кардиологии о целесообразности применения простых скрининговых методов. Пациенту делают ЭКГ, выявляют депрессию сегмента ST и предполагают ИБС. Далее выполняется нагрузочная проба, холтеровское мониторирование ЭКГ, а иногда и коронарография для подтверждения диагноза. Но депрессия сегмента ST может быть следствием некоронарогенных поражений миокарда и тогда диагноз ИБС отвергается. Бывает и обратная ситуация – на ЭКГ никаких изменений нет, но дополнительные методы исследования выявляют ИБС. Таким образом, обычная ЭКГ не является высокочувствительным или высокоспецифичным методом диагностики ИБС. Чувствительность ЭКГ покоя в выявлении ишемии миокарда при стабильной стенокардии напряжения составляет не более 50%, специфичность – не превышает 80%. Но, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, а также появление других существенно более точных методов диагностики, ЭКГ остается стандартным скрининговым методом обследования сердечно-сосудистой системы из-за своей простоты и дешевизны.
Можно также вспомнить об использовании обычного тонометра. Конечно, это не идеальный метод для точной диагностики артериальной гипертонии (вспомним про гипертонию «белого халата»), лучше проводить суточное мониторирование АД. Но если бы в больницах вообще не применялись тонометры, то, вероятно, предварительный диагноз гипертонии выставлялся бы в десятки раз реже. Ну, а о мониторировании АД вообще никто бы не задумывался.
   Пару лет назад автору данной статьи пришлось выступать с лекцией по апноэ в одном крупном кардиологическом центре. На лекции присутствовало около 50 врачей, преимущественно кардиологов. На мою просьбу поднять руку тем, кто за прошедший год выставил диагноз СОАС хотя бы у одного из своих пациентов, ни одной руки не поднялось. И это при том, что у 30% пациентов с артериальной гипертонией отмечается СОАС [12,15]. А в 7-м отчете Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7 – 1994 г.) апноэ сна поставлено на первое место среди всех причин вторичной артериальной гипертонии [1]. Естественно в том центре не было ни сомнологической лаборатории, ни каких-либо скрининговых методов диагностики СОАС.
   Ответом на сложившуюся ситуацию в мире было внедрение в клиническую практику различных простых и недорогих методов скрининга, которые могли бы с достаточной вероятностью подтвердить или опровергнуть наличие у пациентов СОАС. В течение последних 15 лет широкое распространение получил один из таких методов - мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП). МКП регистрирует сатурацию и пульс в течение ночного сна и сохраняет до 30 тысяч измерений в памяти прибора. В дальнейшем данные обрабатываются компьютерной программой, которая подсчитывает число значимых эпизодов десатураций, характерных для эпизодов апноэ/гипопноэ, определяет средние и минимальные значения сатурации и пульса, выводит ночные тренды данных параметров.
   До настоящего времени в научных кругах идет активная дискуссия о целесообразности применения МКП для скрининговой диагностики СОАС. Высказываются мнения от полного неприятия данного метода до возможности его использования не только как скринингового, но и метода позволяющего установить точный клинический диагноз СОАС. Противниками применения МКП, как правило, являются представители классической сомнологии, работающие в сомнологических центрах. Сторонниками, главным образом, являются врачи разных специальностей, работающие в учреждениях практического здравоохранения.
   МКП как скрининговый метод, естественно, имеет и плюсы и минусы. Основной претензией противников МКП является низкая, по их мнению, чувствительность метода. Т.е. часть пациентов с имеющимся СОАС остается недиагностированной и нелеченной. Чувствительность и специфичность МКП в выявлении СОАС исследовалась в большом количестве работ и колебалась в широком диапазоне. По данным различных авторов значения чувствительности составляют от 31 до 98%, специфичности – от 41 до 100% [9,10,14,16,22,23,26,27,31].
   Следует отметить, что в ряде исследований, которые выявляли  недостаточную чувствительность МКП, как правило, использовалась низкая частота отцифровки сигнала (например, каждые 12 секунд). Т.е. оксиметр в течение 12 секунд измерял сатурацию, далее усреднял данные и записывал в память усредненное значение за весь период измерения. Так как при эпизодах апноэ/гипопноэ отмечаются достаточно быстрые изменения сатурации, то при данной частоте регистрации сигнала недооценивается много случаев с клинически значимым СОАС [11,33].  Данный вывод подтверждают результаты исследования, в котором у пациента одновременно проводилась полисомнография и ночная пульсоксиметрия тремя идентичными пульсоксиметрами с частотой регистрации сигнала 3, 6 и 12 секунд. Была показана достоверная разница в индексах десатураций (p<0.01), зарегистрированных всеми тремя пульсоксиметрами. Минимальное значение индекса десатураций было при регистрации сигнала раз в 12 секунд. Это, в свою очередь, приводило к различной клинической интерпретации результатов пульсоксиметрии врачом [4]. Таким образом, при проведении МКП с целью детекции апноэ целесообразно устанавливать минимальный интервал измерений (не более 4 секунд) [8]. Важно также наличие в пульсоксиметрах алгоритмов, которые эффективно устраняют двигательные артефакты на кривой сатурации.
   Интересно отметить, что в клинически различных группах пациентов показатели чувствительности и специфичности  МКП существенно различаются. Так Cooper B.G. и соавт. показали, что чувствительность и специфичность МКП зависит от частоты эпизодов апноэ/гипопноэ  в час – индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ).  У пациентов с ИАГ >25 в час чувствительность  МКП была 100%, специфичность – 95%, у пациентов  с ИАГ > 15 в час значения снизились до 75% и 86%, при ИАГ > 5 в час – до 60%  и 80% соответственно. Авторы сделали вывод, что МКП является эффективным методом скринирования пациентов со средне-тяжелыми формами СОАС, но недостаточно точна при диагностике легких форм заболевания [3].
   В другой работе одновременно проводили ПСГ и  МКП и показали, что если брать за пороговое значение индекс десатураций (ИД) >15 (при величине десатураций >3%), то чувствительность и специфичность для выявления ИАГ >20 по данным ПСГ составила 90% и 100% соответственно. Таким образом, авторы сделали вывод, что при выявлении ИД>15 в час можно с достаточно высокой степенью достоверности утверждать, что у пациента имеется средне-тяжелая форма СОАС [21]. Другие авторы показали, что если бы анализ выполнялся только на основании МКП, то было бы пропущено только 15% пациентов со средне-тяжелой формой СОАС  [9].
   С практической точки зрения можно сделать вывод, что МКП вполне может применяться для выявления средних и тяжелых форм СОАС даже при условии того, что каждый 7 пациент со средне-тяжелой формой СОАС будет пропущен. Но и это будет уже огромным шагом вперед по сравнению с текущей ситуацией, когда СОАС не диагностируется вообще. В этой связи хотелось бы осветить первый опыт внедрения программы пульсоксиметрического скрининга в двух поликлиниках УД Президента РФ (применялись компьютерные пульсоксиметры PulseOx 7500, SPO Medical, Израиль). За 2 месяца реализации программы было выявлено 10 пациентов со средне-тяжелыми формами СОАС. До этого диагноз СОАС в поликлиниках вообще не выставлялся и лишь изредка пациенты направлялись в сомнологические центры с клиническим подозрением на САОС.
   При недостаточной чувствительности МКП можно также пропустить часть пациентов с легкой формой СОАС. Следует, однако, отметить что легкая форма, во-первых, не несет значительных сердечно-сосудистых рисков, во-вторых, переносимость CPAP-терапии у таких пациентов низка.  Таким образом, даже если мы и не диагностируем методом МКП часть пациентов с легкой формой СОАС, то это не будет нести катастрофических последствий в отношении прогноза их жизни или не назначения им СРАР-терапии - наиболее эффективного метода лечения СОАС, так как пациенты, скорее всего, от него откажутся из-за отсутствия выраженных симптомов заболевания [7].
   До настоящего времени продолжается и дискуссия о том, какую частоту десатураций в час считать клинически значимой. Различные авторы указывают на патологическое пороговое значение в 5 десатураций в час [3,13,18,20,29] 10 десатураций в час [7,24,32] или 15 десатураций в час [5,16,25,26,31]. Но ни у кого из авторов не возникает сомнений, что ИД>15 является очевидно патологическим и требует серьезного внимания.
   Еще одним важным критерием целесообразности применения любой диагностической методики является прогностическая  ценность положительного результата (ПЦПР). Формула, связывающая чувствительность и распространенность заболевания с ПЦПР, выводится из теоремы Байеса  [30]:

ПЦПР=(Ч*P)/[(Ч*P)+(1-Ч)*(1-P)],

где:
ПЦПР- Прогностическая ценность положительного результата
Ч - Чувствительность
P - Распространенность

   Из формулы следует, что чем выше распространенность заболевания в исследуемой популяции, тем выше ПЦПР. Данные расчеты подтверждаются и результатами клинических исследований. Gyulay S. и соавт [11] установили, что при предтестовой вероятности СОАС 30% ПЦПР для индекса десатураций  более 15 в час составила 83%. Если претестовая вероятность СОАС была 50%, то ПЦПР составила >90%, что является очень хорошим показателем для скринингового теста. Таким образом, даже при относительно невысокой исходной чувствительности теста ПЦПР будет увеличиваться в популяции с высокой вероятностью заболевания.
   На практике это означает, что, если Вы назначаете МКП, например, женщине в возрасте 30 лет без избыточной массы тела и без указаний на храп, которая предъявляет жалобы на ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания (признак депрессии), то диагностическая ценность пульсоксиметрии в данном случае будет весьма низка из-за низкого риска наличия апноэ сна. Это вполне оправдано, так как у пациентов с низкой вероятностью апноэ сна портативные системы, имеющие невысокую чувствительность, дают низкую предсказательную ценность положительного результата.  В данном случае можно согласиться с рекомендациями Американской академии медицины сна, которые указывают на нецелесообразность проведения портативного мониторинга на предмет СОАС у асимптомных пациентов [2].
   В то же время, если пульсоксиметрия назначается мужчине в возрасте 50 лет с ожирением 2 степени, артериальной гипертонией, сильным храпом и жалобами на выраженную дневную сонливость, то весьма высока вероятность того, что данный простой скрининговый метод позволит поставить точный диагноз СОАС. Исходя из этого, если применение МКП будет выполняться у пациентов с исходно высокой вероятностью заболевания, то относительно невысокая чувствительность теста не будет существенно влиять на качество скрининговой диагностики СОАС.
   На основании изложенного можно предложить следующую схему скрининга пациентов с подозрением на СОАС с использованием МКП. На начальном этапе на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность СОАС, формируется группа риска с подозрением на СОАС. Критерии отбора приведены ниже [28]:
1. Жалобы пациента
• Регулярный храп
• Указание на остановки дыхания во сне
• Ночные приступы удушья
• Учащенное ночное мочеиспускание
• Гастро-эзофагальный рефлюкс по ночам
• Утренняя головня боль
• Дневная сонливость

2. Физикальный осмотр
• Ожирение (ИМТ >25)
• Увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин)
• Ретрогнатия и микрогнатия
• Гипертрофия миндалин  (3-4 степени)

3. Коморбидные состояния (распространенность СОАС в %)
• Рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%)
• Артериальная гипертония (30%)
• Застойная сердечная недостаточность (76%)
• Ночные нарушения ритма (58%)
• Постоянная фибрилляция предсердий ( 49%)
• ИБС (38%)
• Легочная гипертония (77%)
• Морбидное ожирение, ИАГ >35, мужчины (90%)
• Морбидное ожирение, ИАГ >35, женщины (50%)
• Метаболический синдром (50%)
• Сахарный диабет 2-го типа (15%)

   Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то у пациента показано проведение компьютерной пульсоксиметрии.
В случае выявления индекса десатураций < 5 в час диагноз СОАС маловероятен и дальнейшего обследования не требуется.
   При индексе десатураций от  >5 до <15 в час диагноз СОАС возможен, требуется проведение уточняющих исследований (кардио-респираторный мониторинг, полисомнография).
    При индексе десатураций > 15 диагноз СОАС можно считать подтвержденным. 
   Проведение полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга целесообразно для уточнения прогноза заболевания и его связи с сердечно-сосудистыми осложнениями, например, ночными сердечными блокадами или ночной стенокардией. Проведение  полисомнографии также показано в случае подозрения на сочетание СОАС с другими расстройствами сна (синдром периодических движений конечностей во сне, бессонница и т.д.). При явной тяжелой форме СОАС по данным пульсоксиметрии можно сразу назначать СРАР-терапию без дополнительных уточняющих исследований. Западные исследователи особо подчеркивают, что у пациентов с  резко патологическими данными пульсоксиметрии СРАР-терапия должна назначаться незамедлительно без длительного нахождения пациента в листе ожидания на ПСГ [11].
   Таким образом, МКП в сочетании с данным анамнеза и физикального осмотра, может быть полезна для скрининговой диагностики СОАС [6]. Конечно, МКП не может решить всех клинических задач при диагностике СОАС, но скрининговый метод на это и не претендует. В то же время можно с уверенностью сказать, что на данном этапе развития сомнологии в России активное внедрение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии обеспечит существенное увеличение выявляемости синдрома обструктивного апноэ сна в общемедицинской практике.